外伤致右小腿肿胀3月余在福州中德骨科医院治疗

　　【患者】：吴先生、男、47岁
　　以“外伤致右小腿肿胀3月余，加重5天”为主诉入院。

　　【病史】：患者于2015-12-05，因车祸致头部、右膝部、右肩部疼痛，当时就诊于尤溪县医院拟诊“1、急性颅脑外伤；2、舌裂伤；3、右锁骨骨折；4、右胫骨骨折；5、右腓骨骨折”于2015-12-15行“右胫骨、锁骨骨折复位内固定术”术后由于患肢负重致右锁骨钢板脱落，于2015-12-17行“右侧锁骨骨折翻修术”术后于2015-12-26出院，出院后20余天患者不慎摔伤致右小腿肿胀，就诊于尤溪县医院，拟诊“1、右腘动脉损伤；2、右小腿切口愈合不良；右锁骨、右胫骨骨折术后恢复期；4、慢性酒精中毒性神经病”经治疗后症状无好转，于2016-01-11就诊于福州协和医院拟诊“1、右腘动脉假性动脉瘤；2、右胫前创面感染；3、右锁骨骨折术后内固定器脱落；4、右胫骨骨折术后”后，患者由于经济原因未进一步治疗，转回尤溪县医院治疗后症状无好转后自行门诊换药，5天前突然出现患肢肿胀较好伴伤口渗血，量不详，无伴恶心、呕吐，无畏冷、低热、盗汗，无消瘦、乏力，无咳嗽、气促，无腹痛、腹胀、血尿；今患者为进一步治疗，就诊我院，门诊拟"右小腿骨筋膜室综合征"，收住我科。患者发病以来精神可，睡眠可，食纳可，大小便正常，体重无前后发生了变化。入院体检：T：36.8℃；P：84次/分；R：19次/分；BP：128/70mmH。右小腿较好肿胀，呈非凹陷性，压痛较好，组织张力较好升高，表面可见多个张力性水泡，触痛较好，皮温稍高，上段内外各可见一长约10cm纵行陈旧性疤痕，外侧愈合可，右胫前内侧疤痕中段可见一大小约5cmX6cm椭圆行团块突出，颜色暗红，可见肌肉外露，周围皮缘红肿，皮肤深黑色，右膝关节呈90°屈曲，主、被动活动受限，痛、温觉消失，右踝关节及各足趾屈伸功能活动障碍，左下肢皮温正常，感觉、运动正常，右足背动脉、右胫后动脉未触及搏动，右小腿髌骨下5cm周径约60CM，左小腿髌骨下5cm周径约30cm，周径差30cm。双侧股动脉搏动正常，左腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动正常。
　　入院检查：右小腿较好肿胀，呈非凹陷性，压痛较好，组织张力较好升高，表面可见多个张力性水泡，触痛较好，皮温稍高，上段内外各可见一长约10cm纵行陈旧性疤痕，外侧愈合可，右胫前内侧疤痕中段可见一大小约5cmX6cm椭圆行团块突出，颜色暗红，可见肌肉外露，周围皮缘红肿，皮肤深黑色，右膝关节呈90°屈曲，主、被动活动受限，痛、温觉消失，右踝关节及各足趾屈伸功能活动障碍，左下肢皮温正常，感觉、运动正常，右足背动脉、右胫后：动脉未触及搏动，右小腿髌骨下5cm周径约60CM，左小腿髌骨下5cm周径约30cm，周径差30cm。双侧股动脉搏动正常，左腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动正常。
　　辅助检查：双肺CT平扫+三维成像示：1、双肺纹理增多，右下肺炎症并左侧胸腔积液；2、右侧锁骨骨折内固定并见钢板断裂螺钉分离；3、右侧第一肋骨可有骨折线；4、右侧第12肋骨较好骨折未见移位。胸部正位、右膝关节侧位示：1、右侧锁骨陈旧性骨折钢板内固定断裂并有螺钉游离；2、两中下肺野纹理增粗；3、右胫骨陈旧性骨折并有钢板内固定（软组织感染肿胀）。彩色多普勒超声（2016-01-11 福州协和医院）：示右小腿上段背侧皮下液性包块（动脉瘤？）；双下肢动脉造影（福州协和医院）示1、右侧胫骨术后改变；2、右侧腘窝大片状异常密度灶，考虑血肿（右腘动脉破裂出血可能）。
　　初步诊断：1、右小腿骨筋膜室综合征伴感染；2、右胫骨骨折术后；3、右腓骨陈旧性骨折；4、右锁骨骨折术后内固定物脱落；5、右下肺炎症并左侧胸腔积液；6、右侧第12肋骨折。
　　诊疗计划：1、急查各项术前检查；2、给予止痛药缓解疼痛；3、急诊于麻醉会诊下行右小腿骨筋膜室综合征切开减压+血管神经探查术；张聚明副主任医师检查过病人后同意根据现在的趋势诊断及治疗方案，已将病情及根据现在的趋势诊疗计划详细告知患者及其家属，表示知情。
　　经过患者于家属表示知情于同意之后。对患者进行“右小腿骨筋膜室综合征切开减压+血管神经探查术”。术程顺利，术中麻醉满意，术毕患者安返病房。现在情况很理想。